APPOINTMENT

ページ下のカレンダーの予定可能枠から、
希望の予約日時を第3希望までご記入ください。
ご希望の日程がカレンダーにない場合には、
メールでのやりとりができますので、
お問い合わせ内容にご記入ください。

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     お名前

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     メールアドレス

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     お電話番号

    * Preferred day & Time 1
     第1希望予約日時

    Preferred day & Time 2
     第2希望予約日時

    Preferred day & Time 3
     第3希望予約日時

    * Whether or not you go to the hospital for mental and physical symptoms
     心身の症状に対する通院の有無

    * Do you take any medicines?
     投薬の有無

    * Do you ever have a strong feeling of wanting to die or disappear?
     「死にたい」「いなくなりたい」という強い気持ちになることがありますか?

    * Inquiry
     お問い合わせ内容